Insulinemoordenaar was al een jaar in beeld bij inspectie

Rahiied A. was eind 2016 al in beeld als verdachte in de insulinezaak. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) had op dat op moment al meldingen van de tehuizen De Wetering in Rotterdam en de Riederborgh in Ridderkerk gekregen. De inspectie ging er toen vanuit dat er sprake was van een medicatiefout. Dat staat in het onderzoeksrapport dat vrijdag is gepubliceerd.

Beide instellingen hadden de inspectie gemeld dat bij cliënten sprake was van onverklaarbare lage bloedsuikers. In de verklaring van de Riederborgh werd beknopt de verdenking jegens Rahiied A. genoemd. “Die verdenking kon niet hard worden gemaakt. Ook werd geen naam genoemd. Ook nam de Riederborgh geen actie tegen de stagiair.”

De inspectie geeft toe dat in de meldingen niet direct de rol van Rahiied A. is herkend. De IGJ zag geen moedwillig kwaad handelen en ging er vanuit dat er sprake was van een medicatiefout. Jaarlijks krijgt de inspectie tal van meldingen waarbij het mis is gegaan met het toedienen van medicijnen.

Wetering

Verdachte A. begon met werken bij De Wetering, waar uiteindelijk vier incidenten waren. Het begon met de melding van de familie Witvliet. De oorzaak van de vreemde suikerspiegel bij de cliënte werd niet achterhaald. Wel nam de Wetering verbetermaatregelen.

Een jaar later werden alsnog drie andere zaken aan de eerdere melding gekoppeld. Uit het onderzoek van de inspectie komt een aantal schokkende conclusies naar voren. A. werd aangenomen als verzorgde IG, terwijl hij het diploma niet kon tonen, zijn cv niet klopte en een verklaring omtrent gedrag (VOG) pas maanden later werd ingeleverd.

Tegen de afspraken in kon Rahiied A. toch zelfstandig handelingen uitvoeren. Hij voerde zonder opdracht glucosemetingen uit en besprak dit met de arts. En niemand die er iets van zei.

Het wantrouwen onder het personeel groeide, omdat de oorzaak van de incidenten niet werd achterhaald. Dat wantrouwen bevorderde de samenwerking niet. Ook was onvoldoende bekend wie er medicatie uit de voorraad haalde.

Riederborgh

Het eigen onderzoek van de Riederborgh, waar twee incidenten waren, duurde tot het voorjaar maart 2017. Volgens de inspectie was in dat onderzoek onvoldoende naar de oorzaak en de gevolgen gezocht. Ook werden er, ondanks toezicht van de inspectie, geen verbetermaatregelen genomen.

In elk geval was duidelijk dat de incidenten met insuline hadden te maken. Toch werd een jaar lang niet gecontroleerd wie er in de medicatieruimte kwam. Ook wist men dat de stagiair zich verdacht gedroeg. Dat werd echter niet gedocumenteerd. Evenmin leidde dat tot aanpassing van het stagebeleid. Tot slot bleken er mensen te werken, zonder dat zij een verklaring omtrent gedrag (VOG) hadden laten zien.

Jasmijnhuis

Uit het onderzoek naar het Jasmijnhuis in Ridderkerk (zes gevallen) blijkt dat personeel en familie signalen gaven over het handelen van Rahiied A. Zo werd gemeld dat hij niet over het diploma verzorgden IG beschikte. Toch werden geen maatregelen genomen.

De leiding van de instelling zag geen verband tussen zes onverklaarbare incidenten, terwijl er maar twintig patiënten verbleven. Dat kwam misschien omdat er diverse huisartsen voor de cliënten verantwoordelijk waren. Ook waren er veel personeelswisselingen. Het Jasmijnhuis geeft toe dat het personeelsbeleid niet klopte.

Puttershoek

Bij ’t Huys te Hoecke in Puttershoek (twee incidenten) was het personeelsbeleid niet op orde. Zo kon Rahiied A. daar aan de slag gaan, terwijl er met zijn VOG-verklaring was geknoeid. Hij was toen al betrokken bij diefstal en raakte daarom zijn papiertje kwijt. Met Albeda was echter de afspraak gemaakt dat school toezag op de juistheid van verklaringen.

Ook bleek dat het mogelijk was om insuline te bestellen voor een andere afdeling dan waar insuline nodig was. A. was in die tijd al bevoegd om bij de voorraadkast te komen.


De zorginstellingen waar de verdachte van de insulinemoorden, Rahiied A., in de Rotterdamse regio werkte, hadden meerdere tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid en de deskundigheid van medewerkers. Daardoor kon de verdachte makkelijker zijn slag slaan. Dat concludeert de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) naar aanleiding van een onderzoek naar de vier instellingen waar verdachte Rahiied A. werkte.

Volgens de inspectie werd bijvoorbeeld niet of niet op tijd een verklaring omtrent gedrag (VOG) aangeleverd. Referenties van personeel werd niet opgevraagd. Er was onvoldoende deskundig of bevoegd en bekwaam personeel. Ook waren protocollen niet aanwezig of werden ze niet nageleefd.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd deed onderzoek naar de de kwaliteit en veiligheid van de zorg naar aanleiding van meldingen in deze zaak van zorginstellingen De Wetering (Humanitas, Rotterdam), Riederborgh, Jasmijnhuis (Dagelijks Leven, Ridderkerk) en ’t Huys te Hoecke (Zorgwaard, Puttershoek). Het onderzoek richt zich op veertien incidenten.

Onderzoek

Het onderzoek spitste zich toe op de periode juni 2016, toen de verdachte voor het eerst werkzaam was bij de Wetering. Dat liep tot en met november 2017, toen de verdachte werkzaam was in Puttershoek en werd gearresteerd. Het onderzoek werd aangekondigd in april 2018.

De Rotterdammer (inmiddels 22 jaar) wordt er van verdacht dat hij tal van ouderen in de instellingen waar hij werkte onnodig veel insuline zou hebben toegediend. Volgens justitie zouden vier cliënten zijn overleden en zeven zouden er onwel zijn geworden. Ook wordt A. verdacht van andere vergrijpen, waaronder diefstal.

Familie van één van de slachtoffers verklaarde eerder bij RTV Rijnmond dat meer leed bespaard had kunnen worden, als meer met hun klachten was gedaan. De mensen trokken in 2016 al aan de bel bij de leiding van De Wetering in Rotterdam. Veertien maanden later werd de verdachte pas aangehouden. De instelling van Humanitas stond al onder toezicht van de IGJ.

De verdachte volgde de verpleegopleiding bij Albeda. Volgens de inspectie is er niet gesproken met de school.

Het rapport is slechts gedeeltelijk openbaar. Ook is de IGJ niet bereid om een mondelinge toelichting op het oordeel te geven.

Lees ook: Rijnmond Staat Stil bij de insulinemoorden
Lees ook: Verdachte verpleeghuismoord werkte in Puttershoek
Lees ook: OM vervolgt Rotterdamse verpleger in tien zaken rondom insulinemoorden

Bron: RTV Rijnmond